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Renseignements généraux
Demande complétée par :*
Titre :
Nom de l'entreprise :*
Téléphone :*
Courriel :*
Mandat demandé :*
- Ergothérapie volet santé mentale
- Ergothérapie volet santé physique
- Ergonomie
- Programme de kinésiologie
- Évaluation/adaptation de poste
Spécifiez :
1. Identification de l'employé
- Monsieur
- Madame
- Droitier
- Gaucher
Nom :*
Prénom :*
Téléphone :*
Courriel :*
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Âge :*
Numéro de dossier :
Numéro d'assurance maladie :
Date d'arrêt :
JJ slash MM slash AAAA
Situation de travail actuelle :
- En arrêt
- En emploi
- Travaux légers
- Assignation temporaire
Diagnostics :
Diagnostic refusé :
Limitation fonctionnelle
Poste prélésionnel :
Bonne relation de travail :
- Oui
- Non
2. Identification de l'employeur
Nom de l'entreprise (si différent) :
Gestionnaire au dossier de l'employé:
Téléphone (si différent) :
Informations supplémentaires à transmettre :
Documents à transmettre
Déposez vos fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 200 MB.

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